PERMOHONAN PEMBIMBING TESIS		                                 
Yogyakarta , …………………………..
Kepada Yth,	
………………………………………………………………….
Dosen Pembimbing  1 / Dosen Pembimbing  2 
di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama				: __________________________
NIM				: __________________________
Prodi				:  Magister Psikologi
No. Telp			: _______________________________
Semester saat ini		: _______________________________
Rencana Judul Tesis		: __________________________

Dengan ini mengajukan surat permohonan sebagai mahasiswa bimbingan Tesis Bapak/ Ibu Dosen.
Demikian surat permohonan ini saya tulis dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.
Kaprodi  Magister Psikologi  	                    Pemohon (Mahasiswa)	
		
Dr. Nina Zulida Situmorang, S.Psi., M.Si
NIY. 60150848	Nama……………………………….
NIM………………………………….	

                                                                      Disetujui oleh,	
Dosen Pembimbing  1	                     Dosen Pembimbing  2	
		
……………………………….	                     ……………………………….	

*Nb: Jika hanya 1 dosen pembimbing, kolom bagian dosen pembimbing 2 dikosongin